Charakterystyka metod oraz materiałów służących do terapii uciskowej.

Zalecenia dotyczące terapii uciskowej - pod auspicjami International Union of Phlebology.

Ucisk (kompresja) oznacza zastosowanie zewnętrznego nacisku w celu uzyskania efektu klinicznego. Jest on osiągany dzięki stosowaniu pończoch uciskowych lub odpowiednich bandaży. Wymaga się, aby nacisk ten był skuteczny i powtarzalny. Ucisk musi być stopniowany i możliwie stały. Materiały uciskowe muszą utrzymywać swoją jakość po założeniu na kończynę. Pończochy uciskowe nie mogą być podatne na wilgoć ani na działanie wydzielin.

Istnieją różne typy kompresji, np.: pończochy o stopniowanym ucisku, bandaże, przerywana kompresja pneumatyczna. Rozróżnia się bandaże nieelastyczne, krótko, średnio i długo rozciągliwe. Bandaże mogą być tkane i mogą pochłaniać wydzielinę lub nie pochłaniać jej. Każdy materiał uciskowy posiada określone stałe cechy, np. elastyczność (zdolność przeciwdziałania sile wytworzonej przez rozciąganie).

W roku 2000 opublikowano ostatnie europejskie standardy określające wymagania jakościowe, jakie powinny spełniać pończochy uciskowe. Definiują one ucisk jako wielkość ciśnienia, któremu podlega kończyna. Tkanina musi wytrzymać rozciąganie o minimum 120% wymiaru poprzecznego oraz 30% wymiaru podłużnego oraz być zdatna do użytku przez przynajmniej 6 miesięcy, a wytwórcy muszą podlegać ścisłym przepisom prawa. Aktualnie we Francji, Niemczech oraz w Wielkiej Brytanii obowiązują oficjalne standardy dotyczące parametrów jakie muszą spełniać pończochy uciskowe.


Fizyczne następstwa ucisku

Na wielkość ciśnienia wywieranego przez materiał na skórę wpływają:

Ciśnienie wywierane na skórę zmniejsza się wraz z upływem czasu w przypadku zastosowania materiału nieelastycznego albo materiału o niedużym stopniu rozciągliwości (klasa B). Pończochy elastyczne (lub bandaż) o dużym ciśnieniu spoczynkowym trzeba bezwzględnie zdejmować na noc (ryzyko niedokrwienia) (klasa B).


Cechy stosowanych tkanin

Wywierane ciśnienie oraz rodzaj materiału mają podstawowe znaczenie dla skuteczności leczenia. Ważne jest, by przy projektowaniu przyszłych badań klinicznych uwzględniano precyzyjny opis parametrów stosowanych materiałów. Materiały wielowarstwowe wywierają większe ciśnienie i jednocześnie charakteryzują się większą sztywnością. Materiały o mniejszej rozciągliwości mają większy wpływ na hemodynamikę krążenia żylnego w porównaniu z tkaninami bardziej sprężystymi, jednakże szybciej tracą swoje parametry uciskowe. Tkaniny sprężyste mogą w spoczynku wywoływać nadmierny ucisk, grożący upośledzeniem skórnego przepływu krwi.


Fizjologiczne następstwa ucisku

Wykazano, że właściwie dobrane pończochy elastyczne pozwalają zmniejszyć średnicę żył głębokich goleni w pozycji leżącej, mając jednak niewielki na nią wpływ w pozycji stojącej (klasa B). W wyniku zmniejszenia średnicy tych żył pod wpływem ucisku dochodzi do zwiększenia przepływu żylnego w żyłach głębokich kończyn dolnych (klasa B). Te następstwa obserwowano zarówno w żyłach udowych, jak i podkolanowych. Na podstawie danych stwierdzono, że elastyczny ucisk wpływa pozytywnie na strukturę histologiczną żylakowato zmienionych żył. W oparciu o dostępne dane stwierdzono, że ucisk elastyczny nie ma wpływu na krążenie tętnicze. Terapia uciskowa ma ponadto wpływ na wiele innych zjawisk fizjologicznych:

Implikacje praktyczne

Mechanizm działania elastycznych materiałów uciskowych na mikrokrążenie czyni je przydatnymi w zapobieganiu i leczeniu chorób skóry spowodowanych zaburzeniami krążenia żylnego, żylno-chłonnego oraz metaboliczno-troficznymi.


Podsumowanie najważniejszych skutków klinicznych ucisku

Wykazano skuteczność w sensie zmniejszenia objawów chorób żył dzięki zastosowaniu pończoch u niskim stopniu ucisku.

Pończochy uciskowe o stopniu nacisku wynoszącym 10-15 mm Hg skutecznie zmniejszają uczucie ciężaru w kończynach, ból, obrzęk i skurcze mięśniowe (klasa B).

Elastyczne pończochy uciskowe oraz pneumatyczne urządzenia uciskowe pozwalają zmniejszyć obrzęk goleni.

Ucisk 18 mm Hg na wysokości kostek skutecznie zmniejsza zapadalność na zapalenie żył głębokich podczas długotrwałych podróży (zespół klasy turystycznej) (klasa B).

Poprawę odsetka wyleczonych owrzodzeń żylnych można uzyskać stosując materiały o małym stopniu rozciągliwości oraz za pomocą bandażowania kilkoma warstwami opasek o małej rozciągliwości. Przeprowadzono liczne badania wieloośrodkowe, w ramach, których porównywano wyniki leczenia owrzodzeń za pomocą 4 warstw bandaży z wynikami uzyskanymi innymi metodami kompresji. Nie stwierdzono różnic pomiędzy stosowaniem 4 warstw opasek a użyciem bandaża krótko rozciągliwego. Bandażowanie wielowarstwowe było natomiast skuteczniejsze od bandażowania opaskami o dużej rozciągliwości.

Wygojenie owrzodzeń wymaga silnego ucisku (klasa A). Zastosowanie ucisku nie jest wolne od powikłań. Opisywano przypadki nadwrażliwości na składniki tkaniny oraz niedokrwienia kończyn. Szczególnie należy unikać fałdowania się pończoch.

Implikacje praktyczne

U chorych ze zmianami typu troficznego należy stosować systemy nieelastyczne, o małym stopniu rozciągliwości albo wielowarstwowe.



Terapia uciskowa w przypadkach chorób o etiologii innej niż żylno-chłonna

Elastyczne materiały uciskowe stosuje się także w przypadkach chorób o etiologii innej niż żylno-chłonna, jak na przykład u chorych po oparzeniach, operacjach plastycznych, w dermatologii, reumatologii, neurologii, u chorych na cukrzycę i z obrzękami pochodzenia innego niż chłonne.

Zaleca się stosowanie ucisku w celu zapobiegania oraz w leczeniu blizn, zwłaszcza powstałych w wyniku oparzeń oraz po operacjach plastycznych (klasa C). Powyższe zalecenie jest oparte na opinii ekspertów. Podkreślają oni, że ucisk (>26 mm Hg) musi być kontynuowany przez kilka miesięcy i utrzymywany przez całą dobę.

Zastosowanie elastycznych materiałów uciskowych nie przynosi żadnych korzyści chorym z chorobą zarostową naczyń kończyn dolnych. Co więcej, według zaleceń obowiązujących w Niemczech, zmiany zarostowe tętnic kończyn dolnych (stadium 3 i 4 według Leriche'a i Fontaine'a) stanowią przeciwwskazanie do terapii uciskowej (Klasa B).

Wykazano, że u chorych na cukrzycę insulinoniezależną (non insulin-dependent diabetes mellitus - NIDDM) bez cech upośledzenia krążenia tętniczego, neuropatii i owrzodzeń, zastosowanie elastycznych podkolanówek o ucisku około 25 mm Hg powoduje poprawę przepływu włośniczkowego (klasa B).

Pończochy uciskowe oraz elastyczne bandaże, długo rozciągliwe wykazują skuteczność w przeciwdziałaniu hipotonii po znieczuleniu rdzeniowym (nadtwardówkowym i podpajęczynówkowym) (klasa B).

W związku z wpływem ucisku na krążenie skórne poleca się jego stosowanie w przypadku wielu chorób dermatologicznych oraz w stanach zapalnych naczyń, aczkolwiek aktualnie nie można poprzeć tych zaleceń jakimikolwiek obiektywnymi dowodami naukowymi.

Wspomniane zalecenia obowiązujące w Niemczech wskazują na możliwe korzyści zastosowania sprężystego ucisku u chorych unieruchomionych długotrwale z powodu porażenia czterokończynowego. Elastyczny ucisk może przynieść korzyść chorym z obrzękiem o etiologii innej niż żylno- bądź chłonnopochodna (obrzęki zapalne oraz pourazowe), jednak pod warunkiem braku przeciwwskazań do terapii uciskowej.

Chorych, u których wystąpiła mieszana patologia tętniczo-żylna, można leczyć stosując pończochy o 1. lub 2. stopniu kompresji. Stopień 2. jest wskazany, gdy wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego jest >0.6

Implikacje praktyczne

Leczenie uciskowe umożliwia zmniejszenie zaburzeń mikrokrążenia u chorych na cukrzycę. Pończochy uciskowe oraz elastyczne bandaże długo rozciągliwe skutecznie zapobiegają hipotonii po znieczuleniu rdzeniowym podczas cięcia cesarskiego lub zabiegów urologicznych.



Terapia uciskowa oraz zapobieganie zakrzepicy żył głębokich

Wyniki badań porównawczych wskazują, że zastosowanie pończoch uciskowych u chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowych, poddawanych leczeniu operacyjnemu (chirurgia jamy brzusznej, ginekologia, neurochirurgia), znamiennie zmniejsza częstość zakrzepicy. W związku z powyższym autorzy opracowania zalecają stosowanie sprężystych materiałów uciskowych w prewencji powikłań zakrzepowych u chorych z grupy małego ryzyka zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), poddawanych leczeniu operacyjnemu (klasa A).

Ucisk w wysokości 15-20 mm Hg na poziomie kostek skutecznie zapobiega zakrzepicy żył głębokich u osób obarczonych ryzykiem zakrzepicy w trakcie długich podróży samolotem (klasa B).

Autorzy zwracają także uwagę na pozytywne aspekty ekonomiczne terapii uciskowej, jako postępowania zapobiegającego ZŻG, zespołowi pozakrzepowemu, owrzodzeniu żylnym i innym powikłaniom przewlekłej niewydolności żylnej.

Implikacje praktyczne

U chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań ZŻG, poddawanych leczeniu operacyjnemu bądź zmuszonych do odbycia długiej podróży samolotem, zastosowanie elastycznych pończoch uciskowych zmniejsza ryzyko zakrzepicy.



Terapia uciskowa u chorych z zakrzepicą żył powierzchownych i głębokich


Zakrzepica żył powierzchownych

Praktyka kliniczna oraz opinie ekspertów wskazują na potrzebę stosowania ucisku oraz wartość aktywności ruchowej (spacery) w leczeniu ostrej fazy zakrzepicy żył powierzchownych. Takie postępowanie ma znaczenie zwłaszcza u chorych, u których dominującym procesem patologicznym jest zakrzepica. Terapia uciskowa ma prawdopodobnie mniejsze znaczenie u chorych z zakrzepicą wtórną w stosunku do zapalenia naczyń.

Eksperci zalecają, by w ostrej fazie zakrzepicy żył powierzchownych stosować pończochy uciskowe u wszystkich chorych (klasa B). Zaleca się by ucisk stosować przynajmniej w obrębie całego obszaru objętego procesem zapalnym. Choć prawdopodobnie chorzy, którzy używają bandaży, są bardziej zdyscyplinowani w podejściu do leczenia, to u osób stosujących pończochy leczenie to jest równie skuteczne.


Zakrzepica żył głębokich

Autorzy zwracają uwagę, że nie do końca poznana jest rola ucisku w leczeniu ZŻG i wątpliwe jest, by ułatwiał on degradację skrzeplin.

Ze względów etycznych w każdym przypadku ZŻG stosuje się leki przeciwkrzepliwe, stąd nie można przeprowadzić badań oceniających rolę terapii uciskowej, jako jedynego sposobu leczenia tych chorych. Według ekspertów ucisk stanowi skuteczną metodę uzupełniającą farmakoterapię, pozwalającą zmniejszyć obrzęk i ból, przyspieszyć rehabilitację chorych i poprawić jakość ich życia.

Zastosowanie ucisku u chorych z zakrzepicą proksymalnych odcinków żył układu głębokiego pozwala zmniejszyć zapadalność na zespół pozakrzepowy o połowę, pod warunkiem wczesnego wdrożenia leczenia i jego kontynuacji przez przynajmniej dwa lata (klasa B). W ostrej fazie zapalenia żył głębokich wskazane jest wczesne wdrożenie ucisku, przynajmniej 30 mm Hg, na wysokości kostek. Postępowanie takie pozwala zmniejszyć objawy bólu i obrzęk. Eksperci uważają, że ucisk zastosowany także w obrębie uda przynosi choremu dodatkowe korzyści.

Przeciwwskazaniami do zastosowania ucisku są jedynie: siniczy bolesny obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens), zmiany zarostowe tętnic oraz stany zapalne skóry z wysiękiem. W podsumowaniu eksperci wskazują, że ucisk powinien stanowić standardowy element postępowania w przypadku chorych z zapaleniem żył powierzchownych oraz w ostrej fazie zapalenia żył głębokich.

Implikacje praktyczne

Według ekspertów terapia uciskowa z użyciem materiałów elastycznych stanowi skuteczną technikę wspomagającą leczenie chorych w ostrej fazie zapalenia żył powierzchownych. W razie braku obiektywnych danych naukowych eksperci zalecają stosowanie bandaży nieelastycznych aż do chwili ustąpienia objawów choroby. U chorych w ostrej fazie zapalenia żył głębokich ucisk pozwala zmniejszyć obrzęk oraz nasilenie objawów i poprawia jakość życia chorych. Nie ustalono wymaganego zakresu koniecznego ucisku oraz jego typu. Zalecenia klasy B przemawiają za kontynuacją terapii uciskowej przez dwa lata u chorych po przebytym ostrym epizodzie zapalenia żył głębokich, w celu zmniejszenia zapadalności na zespół pozakrzepowy.



Leczenie uciskowe po skleroterapii

Obowiązujące do chwili obecnej zalecenia oraz praktyka kliniczna wskazywała na leczenie uciskowe, jako nieodłączny element skleroterapii. Ucisk pozwala zmniejszyć średnicę żył oraz ryzyko zatorowości i rekanalizacji. Obowiązujące zalecenia wskazują na korzyści stosowania ucisku przez 3 tygodnie (klasa B).

Zastosowanie podkolanówek uciskowych zapewnia lepsze aniżeli bandaże elastyczne wyniki oraz mniejszy odsetek powikłań (klasa B). Zaleca się stosowanie ucisku w granicach 30-40 mm Hg.

Implikacje praktyczne

Istnieją dowody potwierdzające skuteczność elastycznych pończoch uciskowych w leczeniu żylaków żyły odpiszczelowej większej oraz innych naczyń żylnych kończyn dolnych. Opisywana technika ucisku wydaje się szczególnie obiecująca jako uzupełnienie nowoczesnych technik wewnątrznaczyniowych.



Leczenie uciskowe przed operacjami żył kończyn dolnych i po interwencji chirurgicznej.

Leczenie uciskowe może poprawić stan kończyny przed planowaną operacją (zmniejszenie obrzęku, stanu zapalnego, zmian troficznych). Wielkość ucisku trzeba dostosowywać do indywidualnych potrzeb chorego. Korzyści z takiej wstępnej terapii są tym większe, im dłużej trwała choroba. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych i wpływa korzystnie na gojenie owrzodzeń.

Wśród pozytywnych efektów ucisku stosowanego pooperacyjnie wymienia się zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył głębokich i powierzchownych, poprawę gojenia ran, zmniejszenie bolesności, zapobieganie powstawaniu krwiaków oraz przyspieszenie powrotu chorego do pełnej aktywności.

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa eksperci zalecają stosowanie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym bandaży w celu zmniejszenia powikłań krwotocznych (klasa B). Obiektywne dane wskazują również na przewagę pończoch o niewielkim ucisku (15 mm Hg) w porównaniu z dużym uciskiem (40 mm Hg), zastosowanych w pierwszym tygodniu po operacji w poprawie stanu objawowego operowanej kończyny (klasa B). Eksperci zalecają stosowanie ucisku przez tydzień po operacji (klasa B).

Implikacje praktyczne

Eksperci uważają, że terapia uciskowa stanowi niezbędny element postępowania pooperacyjnego. Jej zastosowanie można ograniczyć do jednego tygodnia, pod warunkiem braku zmian troficznych i powikłań krwotocznych.



Rola ucisku w leczeniu owrzodzeń żylnych

Wyniki badań porównawczych jednoznacznie wskazują na istotne przyspieszenie gojenia owrzodzeń żylnych u chorych stosujących terapię uciskową, w związku z czym jest ona zalecana jako jeden z podstawowych elementów leczenia tych chorych (klasa A).

Na podstawie dostępnych publikacji należy zalecić wykorzystywanie w leczeniu owrzodzeń żylnych materiałów zapewniających silny ucisk jako skuteczniejszych od słabo uciskowych. Zastosowanie pończoch o dużym ucisku po wyleczeniu owrzodzenia umożliwia zmniejszenie odsetka nawrotów owrzodzeń oraz zmniejsza ryzyko powstania nowych owrzodzeń (klasa B).

Implikacje praktyczne

Leczenie uciskowe stanowi standardową metodę terapii chorych z owrzodzeniami żylnymi. Jako takie, powinno być zalecane u każdego chorego. U chorych bez cech niewydolności krążenia tętniczego (wskaźnik ciśnienia skurczowego na wysokości kostek >0,6) zaleca się wysoki poziom ucisku. Leczenie uciskowe zaleca się także jako metodę zapobiegania nawrotom wygojonych owrzodzeń oraz powstawania nowych zmian tego typu.



Leczenie uciskowe w obrzęku chłonnym

Podstawową przyczyną obrzęku chłonnego jest niewydolność naczyń chłonnych i zaburzenia odpływu chłonki. Zewnętrzny ucisk zwiększa ciśnienie hydrostatyczne, ułatwiając odpływ chłonki w kierunku tułowia. Zastosowanie samego tylko elastycznego ucisku kończyny górnej u kobiet operowanych z powodu raka sutka zaowocowało znamiennym zmniejszeniem obrzęku tej kończyny. Efekt ten był dodatkowo wzmacniany manualnym drenażem chłonnym. We wczesnej fazie leczenia obrzęku chłonnego, natychmiast po zastosowaniu drenażu manualnego, najlepszym sposobem zmniejszenia obrzęku jest ucisk za pomocą bandaży nieelastycznych. Bandaż zakłada się wielowarstwowo, poczynając od dystalnego odcinka kończyny w kierunku tułowia, ewentualnie przekładając poszczególne warstwy watą.



Wnioski

Autorzy stwierdzają, że leczenie uciskowe z użyciem materiałów elastycznych i nieelastycznych ma ugruntowaną pozycję w terapii chorób naczyń.

W podsumowaniu autorzy formułują następujące zalecenia:
  • Wczesne postaci przewlekłych chorób żył mogą być leczone przy użyciu elastycznych pończoch. W tych stadiach choroby żył korzystne efekty przynosi ucisk w wysokości 10-15 mm Hg (klasa B).
  • Leczenie uciskowe stanowi podstawowy sposób postępowania w przypadku chorych z owrzodzeniami żylnymi (klasa A). Jego zastosowanie poleca się także w celu uniknięcia ryzyka nawrotów owrzodzeń i zapobiegania powstawaniu nowych (klasa B). W leczeniu zmian troficznych można stosować bandaże krótko rozciągliwe albo wielowarstwowe bandaże nieelastyczne (klasa B).
  • U chorych na cukrzycę bez cech niewydolności krążenia tętniczego, bez zaburzeń neurologicznych oraz owrzodzeń, zastosowanie niewielkiego ucisku (<25 mm Hg) zapewnia poprawę krążenia w dystalnych odcinkach kończyn (klasa B).
  • U chorych poddawanych operacjom z umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, zastosowanie elastycznych pończoch uciskowych zmniejsza niebezpieczeństwo zakrzepicy (klasa A).
  • Podobne jak powyżej zasady obowiązują chorych odbywających długie podróże samolotem (klasa B).
  • Ucisk o sile 20-30 mm Hg może zmniejszyć ryzyko zespołu pozakrzepowego u chorych z zakrzepicą proksymalnych odcinków żył kończyn dolnych (klasa B).
  • Leczenie uciskowe stanowi nieodzowny element postępowania po operacjach dotyczących układu żylnego. U chorych, u których nie stwierdza się powikłań troficznych oraz krwotocznych, wystarczy stosować ucisk przez tydzień po operacji (klasa B).